Laporan Pendahuluan Carsinoma Serviks Uterus

LAPORAN PENDAHULUAN

CARSINOMA SERVIKS UTERUS

I.                   Definisi

§  Carsinoma adalah pertumbuhan baru yang ganas terdiri dari sel-sel epiteliol yang cenderung menginfiltrasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis.

(Dorland, Kamus Saku Kedokteran, Edisi 25 ; 185. Jakarta : EGC. 1998)

§  Carsinoma serviks uterus merupakan pertumbuhan baru yang ganas, terdiri dari sel-sel epiteliol yang cenderung menginfiltasi jaringan sekitarnya dan menimbulkan metastasis pada bagian mulut rahim.

II.                Pembagian Tingkat Keganasan

1.      Klasifikasi Carsinoma serviks menurut stadiumnya

a.       Stadium preklinis

Tidak dapat dibedakan dengan cervisitis chronica biasa.

b.      Stadium permulaan

Seiring tampak sebagian lesi di sekitar ostium eksternum. Pada batas kedua jenis epitel tampak sebagai daerah yang ranuler, keras, lebih tinggi dari sekitarnya dan mudah berdarah. Kadang-kadang permukaannya ditutup oleh pertumbuhan yang papiler.

c.       Stadium setengah lanjut (moderately advanced stage)

Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir portio. Bentuknya seperti bloemkod (cauliflower growth). Bentuk ini disebut everting atau exophytic. Bila tumbuhnya ke dalam jaringan serviks disebut inverting atau endophytic. Teraba sebagai indurasi yang keras.

d.      Stadium lanjut

Terjadi pengrusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulcus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah. Vagina disekitarnya jadi keras. Juga ligamentum latum sebagai akibat infiltrasi jaringan Ca dan juga karena infeksi. Kalau tumbuhnya hanya exophytic saja, serviks dapat sedemikian besarnya, sehingga mengisi seluruh vagina tetapi tanpa infiltrasi ke jaringan sekitarnya, selanjutnya jaringan Ca dapat mengenai rectum, kandung kencing, dan menyebabkan fistula.

2.      Klasifikasi keganasan klinik menurut Figo, 1978:

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma insitu (Kis) atau karsinoma intraepitel: membrana basalis masih utuh
1	Proses terbatas pada serviks walaupun ada perluasan ke korpus uter1
1a	Karsinoma mikro invasif: bila membrana basalis sudah rusak dan sel tumor sudah memasuki stroma tak lebih 3 mm, dan sel tumor tidak terdapat dalam pembuluh limfe atau pembuluh darah. *) kedalaman invasil 3 mm sebaiknya diganti dengan tidak lebih 1 mm
1b acc	(1b accult : 1b yang tersembunyi): secara klinis tumor belum tampak sebagai carsinoma, tetapi pada pemeriksaan histologik ternyata sel tumor telah mengadakan invasi stroma melebihi 1a.
1b	Secara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri
II	Proses keganasan sudah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium, tetapi tidak sampai dinding panggul.
IIa	Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrasi tumor.
IIb	Penyebaran ke parametrium, unilateral atau bilateral tetapi belum sampai dinding panggul.
III	Penyebaran telah sampai ke 1/3 bagian distal vagina atau ke parametrium  sampai dinding panggul
III a	Penyebaran sampai ke 1/3 bagian distal vagina. Sedang ke parametrium tidak dipersoalkan asal tidak sampai dinding panggul
III b	Penyebaran sudah sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul (frozen pelvic) atau proses pada tingkat klinik I dan II tetapu sudah ada gangguan faal ginjal.
IV	Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rectum dan atau kandung kemih (dibuktikan secara histologik), atau telah terjadi metastasis keluar panggul atau ke tempat-tempat yang jauh.
Iva	Proses sudah keluar dari panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi mukosa rectum dan atau kandung kemih.
IV b	Telah terjadi penyebaran jauh

III.             Epidemiologi

Diantara tumor ganas ginekologik, kanker serviks uterus masih menduduki perangkat pertama di Indonesia. Umur penderita antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun. Periode laten dari fase pra invasif memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% dari wanita berusia <35 tahun menunjukkan kanker serviks yang invasif pada saat didiagnosis, sedangkan 53% dari Kis terdapat pada wanita di bawah usia 35 tahun.

IV.             Etiologi

Sebab langsung dari kanker serviks belum diketahui. Ada bukti kuat kejadiannya mempunyai hubungan erat dengan sejumlah faktor ekstrinsik, diantaranya yang penting adalah:

1.      Perkawinan usia muda (<16 tahun)

2.      Pasangan seksual yang berganti-ganti

3.      Jumlah kelahiran dengan jarak pendek dan terlalu banyak

4.      Paling banyak terjadi pada usia 40-50 tahun

5.      Perlukaan mulut rahim yang tidak mendapat pengobatan yang tepat

6.      Infeksi virus HPV tipe 16/18

7.      Makin banyak dijumpai pada mereka dengan kondisi sosial ekonomi rendah

8.      Hygiene hubungan seksual yang kurang sehat

9.      Jarang ditemukan pada perawat (Virgo)

10.  Kebiasaan merokok

11.  Jarang ditemukan pada masyarakat yang suaminya disunat (sirkumsisi)

V.                Patologi

Karsinoma timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (portion) dan endoserviks kanalis servikalis yang disebut sebagai squamu columnas junction (SCJ). Histologik antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dan portio dengan epitel kuboid atau silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis servikalis. Pada awal perkembangannya, kanker serviks tidak memberi tanda-tanda dan keluhan. Pada pemeriksaan dengan speculum tampak sebagai portio yang erosif (metaplasi squamosa) yang fisiologik atau patologik.

Tumor dapat tumbuh:

1.      Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang mengalami infeksi sekunder dan nekrosis

2.      Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stroma serviks dan cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus

3.      Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan melibatkan awal kornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

VI.             Pohon Masalah

Serviks normal

↓

proses metaplasi (erosio)

↓

kedua jenis epitel saling berdesakan

↓

mutagen masuk

↓

porsio yang erosif yang semula fisiologik

↓

patologik (mee tingkat Nis II, III, Kis: Proses laten)

 

              daya tahan tubuh lemah                                    daya tahan tubuh baik

                                ↓                                                                       ↓

      proses laten terjadi semakin cepat                             proses laten melambat

                                ↓                                                                       ↓

       3-20 tahun (rata-rata 5-10 tahun)                                   bisa > 20 tahun

karsinoma invasif

↓

proses keganasan akan berjalan terus

VII.          Gejala Klinis Keganasan Mulut Rahim

1.      Keputihan yang sulit sembuh dan disertai bau

2.      Perdarahan : terdapat kontak berdarah dan kemungkinan terdapat rasa sakit saat hubungan seksual (dispareunia)

3.      Perdarahan spontan di luar senggama (umum terjadi tingkat klinik II/III)

4.      Perdarahan spontan saat defekasi

5.      Anemia

Pada stadium dini keadaan umum penderita masih baik, tetapi pada stadium lanjut keadaan umum dapat mengalami kemerosotan kesehatan. penderita akan:

a.       Tampak pucat

b.      Kurus

c.       Nafsu makan menurun

d.      Mengeluarkan keputihan bercampur darah dan berbau

e.       Perut bagian bawah terasa sesak dan disertai nyeri

f.       Tungkai bagian bawah dapat bengkak karena bendungan pada pembuluh darah balik di kaki.

VIII.       Diagnostik

Untuk mengetahui adanya keganasan mulut rahim secara dini dapat dilakukan upaya-upaya sebagai berikut:

1.      Pengambilan pap smear berkala dengan rancangan (usia 35-40 tahun setiap tahun sekali, usia 40-50 tahun setiap enam bulan)

2.      melakukan mikrokuretase intraservikal (kuret kecil pada leher rahim)

3.      Sitologi

Keuntungan:

-          Murah

-          Dapat memeriksa bagian-bagian yang tidak terlihat

Kelemahan:

-          Tidak dapat menentukan dengan tepat lokalisasi

4.      Schiller Test

Dasarnya:

-          Epitel Ca tidak mengandung glikogen, karena itu tidak dapat mengikat yodium.

-          Kalau portio diberi yodium, maka epitel yang normal akan berwarna coklat tua, sedangkan yang Ca tidak berwarna, sayangnya bahwa trauma dan infeksi juga dapat memberikan test positif.

5.      Kolposkopi

-          Kolposkop : alat untuk melihat cerviks dengan lampu dan dibesarkan 10-40 kali.

-          Cervix mula-mula dibersihkan dengan kapas, kemudian dengan acidum aceticum 3%.

-          Hasil pemeriksaan kolposkopi:

a.       Benigna

-          Epitel gepeng yang normal

-          Ectopi

-          Zone transforman

-          Perubahan peradangan

b.      Suspect

-          Lekoplakia

-          Punctuation : daerah berbintik merah

-          Papillary punctuation

-          Mosaic

-          Transformasi yang atypis

-          Keuntungan : dapat melihat jelas daerah yang bersangkutan sehingga mudah untuk melakukan biopsy.

-          Kelemahan : hanya dapat memeriksa daerah yang terlihat saja, yaitu portio, sedang kelainan pada squamos columnor junction dan intra cervical tidak terlihat.

6.      Kolpomikroskopi

-          Pembesaran 200 kali

-          Sebelum dilihat dengan kolposkop diwarnai dulu dengan meyer hematoxylin atau toluidine blue, diskaryose dan sel-sel atypis dari carcinoma dapat dilihat.

7.      Biopsi

Sebagai suplemen terhadap sitologi. Daerah tempat diadakan biopsy, berdasarkan hasil pemeriksaan kolposkopi, kalau perlu diadakan multiple punch biopsy atau kuretase serviks. Dengan biopsy dapat ditentukan jenis Ca nya.

8.      Konisasi

Dilakukan bila hasil sitologi meragukan dan pada serviks tidak tampak kelainan-kelainan yang jelas. Untuk pemeriksaan Ca diperlukan konisasi dengan pisau (cold conization)

Syaratnya:

-          Jaringan yang diangkat harus berisi selaput lendir serviks dan epitel gepeng portio beserta stroma dan kelenjarnya.

-          Harus memotong beberapa lapisan pada dataran yang berbeda supaya daerah Ca intraepithelial yang kecil tidak terlewati.

IX.             Pengobatan / Terapi

a.      Ca In Situ

-          Hysterektomi totalis dan pengangkatan vagina secukupnya

-          Amputasi serviks atau konisasi → dilakukan pada wanita yang masih ingin mempunyai anak.

b.      Terapi dari Clinical Ca (stadium Ib ke atas : macro carcinoma)

1.      Irradiasi

Keuntungan:

-          Dapat dipakai untuk semua stadia

-          Dapat dipakai untuk wanita gemuk, tua dan pada medial risk

-          Tidak menyebabkan kematian seperti pada operasi, walaupun kadang-kadang menyebabkan komplikasi.

Dosis:

Penyinaran ditujukan pada point A (untuk jaringan Ca yang terletak di serviks) dan point B (untuk sel Ca di kelenjar limpha)

Point A      :  -   2 cm lateral dari sumbu uterus dan 2 cm di atas formiks vagina

-       6000-6500 rads, diberikan dalam 2 aplikasi dengan interval 2 minggu

point B      :  -   3 cm lateral dari point A

-       5000-5500 dengan kombinasi cesium dan eksternal bean therapy

Komplikasi irradiasi:

-          kerentanan kandung kemih

-          diarrhoe

-          perdarahan rectal

-          fistula vesika atau recto vaginalis

2.      Operasi

-          Operasi Wertheim dan limfadenektomi untuk stadia I dan II

-          Operasi scauta : hysterektomi vagina yang radikal

3.      Kombinasi : irradiasi dan pembedahan

Tidak dilakukan secara rutin, karena radiasi menyebabkan bertambahnya vaskularisasi, oedema, sehingga tindakan operasi berikutnya dapat mengalami kesukaran dan sering ke sistem limfe dan peredaran darah.

4.      Cytostatica : bleomyan

c.       Pada stadium lanjut pengobatan sudah tidak mungkin dilakukan kecuali dengan penyinaran ronsen (radiasi) dari luar dan memberikan cytostatika (kemoterapi) yang hasilnya tidak terlalu memuaskan.