Konsep Askeb BBLN atau BBLR

I.       PENGKAJIAN

Tanggal: ……………. Jam………..

Tempat : ………….

1.      Data Subyektif

1.1  Biodata

Nama bayi         :  untuk menghindari kekeliruan

Tanggal lahir     :  untuk mengetahui usia neonatus

Jenis kelamin     :

Umur                 :

Alamat              :  untuk memudahkan kunjungan rumah

Nama ibu          :  untuk memudahkan memanggil/menghindari kekeliruan.

Umur                 :  untuk mengetahui apakah ibu termasuk resiko tinggi/ tidak.

Pekerjaan          :  untuk mengetahui tingkat sosial ekonomi

Pendidikan        :  untuk memudahkan pemberia KIE

Agama              :  untuk mengetahui kepercayaan yang dianut ibu

Alamat              :  untuk memudahkan komunikasi dan kunjungan rumah

Nama suami      :  untuk menghindari terjadinya kekeliruan

Umur                 : 

Pekerjaan          :  untuk mengetahui tingkat sosial ekonomi

Pendidikan        :  untuk memudahkan pemberia KIE

Alamat              :  untuk memudahkan komunikasi dan kunjungan rumah

1.2  Keluhan utama

Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya pada tanggal ….. jam ….. WIB. Kondisi ibu dan bayi sehat

1.3  Riwayat kehamilan dan persalinan

1.3.1   Riwayat pre natal

Anak keberapa, riwayat kehamilan yang mempengaruhi BBL adalah kehamilan yang tidak ada komplikasi seperti DM, hepatitis, jantung, asma, HT, TBC, frekuensi ANC, dimana keluhan-keluhan selama hamil, HPHT dan kebiasaan-kebiasaan ibu selama hamil.

1.3.2   Riwayat natal

Berapa usia kehamilan, waktu jam persalinan, jenis persalinan, lama kala I, lama kala II, BB bayi, PB bayi, denyut nadi, respirasi, suhu, bagaimana ketuban, ditolong oleh siapa, komplikasi persalinan dan bagaimana keadaan BBL mengenai APGAR SKOR.

1.3.3   Riwayat post natal

-          Observasi TTV

-          Keadaan tali pusat

-          Apakah telah diberi injeksi vit. K

-          Minum ASI/PASI, berapa cc tiap berapa jam

1.4  Kebutuhan dasar

1.4.1   Pola nutrisi

Setelah bayi lahir segera susukan pada ibunya, apakah ASI keluar sedikit, kebutuhan minum hari pertama 60 cc/kg bb, selanjutnya ditambah 30 cc/kg bb untuk hari berikutnya.

1.4.2   Pola eliminasi

Proses pengeluaran defeakasi dan urine terjadi 24 jam pertama setelah lahir, konsistensi agak lembek, warna hitam kehijauan, diperiksa juga warna urine normalnya kuning.

1.4.3   Pola istirahat

Pola tidur normal bayi baru lahir 14 – 18 jam/hari

1.4.4   Pola aktivitas

Pada bayi seperti menangis, BAK, BAB serta memutar kepala untuk mencari putting susu.

1.5  Riwayat psikososial

Kesiapan keluarga menerima anggota baru dan kesanggupan ibu menerima dan merawat anggota baru.

2.      Data Obyektif

2.1  Pemeriksaan fisik umum

Keasadaran      : composmentis

Suhu                 : normal (36,5^oC – 37^oC)

Pernafasan        : normal (40 – 60 x/menit)

Heart rate         : normal (130 x/menit – 160 x/menit)

BB                    : normal (2500 – 4000 gram)

PB                    : antara 48 – 52 cm

2.2  Pemeriksaan fisik

Kepala        :  adakah caput succedaneum, chepal hematoma, keadaan ubun-ubun tertutup.

Muka          :  warna kulit merah

Mata           :  sklera putih, tidak ada perdarahan subconjungtiva

Hidung       :  lubang simetris, bersih, tidak ada sekret

Mulut         :  reflek menghisap baik, tidak ada palatoskisis

Telinga       :  simetris, tidak ada serumen

Leher          :  tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, pembesaran bendungan vena jugularis.

Dada          :  simetris, tidak ada retraksi dada

Tali pusat   :  bersih, tidak ada perdarahan, terbungkus kassa

Abdomen   :  simetris, tidak ada massa, tidak ada infeksi

Genetalia    :  untuk bayi laki-laki testis sudah turun, untuk bayi  perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora.

Anus          :  tidak terdapat atresia ani

Esktremitas:  tidak terdapat polidaktili dan syndaktili

2.3  Pemeriksaan neurologis

2.3.1   Reflek moro/terkejut

Apabila bayi diberi sentuhan mendadak terutama dengan jari dan tangan maka akan menimbulkan gerak terkejut.

2.3.2   Reflek mengenggam

Apabila telapak tangan disentuh dengan jari pemeriksa maka akan berusaha mengenggam jari pemeriksa.

2.3.3   Reflek rooting/mencari

Apabila pipi disentuh oleh jari pemeriksa maka ia akan menoleh dan mencari sentuhan itu.

2.3.4   Reflek menghisap/sucking reflek

Apabila bayi diberi dot/putting maka ia berusaha untuk menghisap.

2.3.5   Glabella reflek

Bayi disentuh pada daerah os glabella dengan jari tangan pemeriksa maka ia akan mengerutkan keningnya dan mengedipkan matanya.

2.3.6   Gland reflek

Bila bayi disentuh pada lipatan paha kanan dan kiri maka ia  berusaha mengangkat kedua pahanya.

2.3.7   Tonick neck reflek

Bila bayi diangkat dari tempat tidur/bila digendong maka ia akan berusaha mengangkat kepalanya.

2.4  Pemeriksaan antopometri

2.4.1   Berat badan

BB bayi normal 2500 – 4000 gram

2.4.2   Panjang badan

PB bayi lahir normal 48 – 52 cm

2.4.3   Lingkar kepala

Lingkar kepala bayi normal 33 – 38 cm

2.4.4   Lingkar lengan atas

Normal 10 – 11 cm

2.4.5   Ukuran kepala

-          Diameter sub oksipito bregmatika

Antara foramen magnum – ubun-ubun besar (9,5 cm)

-          Diameter sub oksipito frontalis

Antara foramen magnum ke pangkal hidung (11 cm)

-          Diameter fronto oksipitalis

Antara titik pangkal hidung ke jarak terjauh belakang kepala (12 cm)

-          Diameter mento oksipitalis

Antara dagu ke titik terjauh belakang kepala (13,5 cm)

-          Diameter sub mento bregmatika

Antara os hyoid ke ubun-ubun besar (9,5 cm)

-          Diameter bi parietalis

Antara 2 tulang parientalis (9 cm)

-          Diameter bi temporalis

Antrara ke 2 tulang temporalis (8 cm)

2.5  Pemeriksaan tingkat perkembangan

2.5.1   Adaptasi sosial

Sejauh mana bayi dapat beradaptasi sosial baik dengan orang tua, keluarga maupun orang lain.

2.5.2   Bahasa

Kemampuan bayi untuk mengungkapkan perasaannya melalui tangisan untuk menyatakan rasa lapar, BAB, BAK dan kesakitan.

2.5.3   Motorik halus

Kemampuan bayi untuk menggerakkan bagian kecil dari anggota badannya

2.5.4   Motorik kasar

Kemampuan bayi untuk melakukan aktivitas dengan menggerakkan anggota tubuhnya.

2.6  Pemeriksaan penunjang

Adakah pemeriksaan yang dapat menunjang

II.  IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

Dx           :  bayi baru lahir normal umur ….. jam

Ds           :  bayi lahir tanggal ….. jam ….. dengan normal

Do           :  HR     : norma (130 – 160x/menit)

                   RR      : normal (30 – 60 x/menit)

                   Tangisan kuat, warna kulit merah, tonus otot baik

BB          :  2500 – 400 gram

PB           :  48 – 52 cm

III.  ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

-          Hipotermi

-          Infeksi

-          Asfiksia

-          Ikterus

IV.  IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

-          Pertahankan suhu tubuh bayi dengan tidak memandikan bayi sedikitnya 6 jam dan bungkus bayi dengan kain kering, bersih dan hangat agar tidak infeksi dan hipotermi.

-          Anjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan bayi dengan metode kanguru .

-          Anjurkan pada ibu untuk segera memberi ASI

V.  INTERVENSI

Dx           :  bayi baru lahir normal umur ….. jam

Tujuan     :  - bayi tetap dalam keadaan normal

                   - bayi tidak mengalami hipotermi dan infeksi

Kriteria hasil :

-          Bayi dalam keadaan sehar

-          TTv dalam batas normal

HR     : antara 130 x/menit – 160 x/menit

RR      : antara 30 x/menit – 60 x/menit

S         : antara 36^oC – 37^oC

Intervensi :

1.      Lakukan informed consent

R/ informed consent merupakan langkah awal untuk melakukan tindakan lebih lanjut.

2.      Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

R/ cuci tangan merupakan prosedur pencegahan kontaminasi silang

3.      Beri identitas bayi

R/ identitas merupakan cara yang tepat menghindari kekeliruan.

4.      Bungkus bayi dengan kain kering yang lembut

R/ membungkus bayi merupakan cara mencegah hipotermi

5.      Rawat tali pusat dengan cara membungkus dengan kasa

R/ tali pusat yang terbungkus merupakan cara mencegah infeksi

6.      Timbang berat badan setiap hari setelah dimandikan

R/ deteksi dini pertumbuhan dan kelainan pada bayi

7.      Ukur suhu tubuh bayi, heart rate dan respirasi tiap jam

R/ deteksi dini terhadap terjadinya komplikasi

8.      Anjurkan ibu untuk mengganti popok bayi setelah BAK/BAB

R/ segera mengganti popok tiap basah merupakan salah satu cara untuk menghindari bayi dari kehilangan panas.

9.      Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif

ASI adalah makanan terbaik bayi untuk tumbuh kembang dan pertahanan tubuh/kebutuhan nutrisi 60 cc/kg/hari.

10.  Anjurkan ibu cara menyusui yang benar maka bayi akan merasa nyaman dan tidak tersedak.

R/ dengan posisi menyusui yang benar maka bayi akan merasa nyaman dan tidak tersedak.

VI  IMPLEMENTASI

Dilakukan sesuai dengan intervensi

Tanggal     : ………………. Jam : ……… WIB

VII EVALUASI

Tanggal     : ………………. Jam : ……… WIB

S             :  data yang diperoleh dari pasien/keluarga

O             :  hasil pemeriksaan fisik beserta pemeriksaan diagnostik dan penunjang/pendukung lain juga catatan medik

A             :  kesimpulan dari data subyektif dan obyektif

P             :  merupakan gambaran pendokumentasian dari tindakan evaluatif